🧪 آزمایش   :  ACTH (Adrenocorticotropic Hormone)

 هورمون آدرنوکورتیکوتروپیک ACTH

📌 توضیح کلی آزمایش
هورمون آدرنوکورتیکوتروپیک (ACTH) یک هورمون پلی‌پپتیدی است که توسط سلول‌های کورتیکوتروپ در هیپوفیز قدامی تولید و ترشح می‌شود. این هورمون بخشی از محور هیپوتالاموس-هیپوفیز-آدرنال (HPA) است. وظیفه اصلی ACTH تحریک قشر غده فوق‌کلیه (آدرنال) برای تولید و ترشح هورمون‌های استروئیدی، به ویژه کورتیزول، و در درجه‌های کمتر آلدوسترون و آندروژن‌های آدرنال (مانند( DHEA) است. اندازه‌گیری سطح ACTH  در خون، معمولاً همراه با کورتیزول، یک آزمایش تشخیصی اساسی و حیاتی برای افتراق بین علل مختلف سندرم کوشینگ (افزایش کورتیزول) و نارسایی آدرنال (کمبود کورتیزول) است.

📌 کاربردهای بالینی آزمایش

• افتراق علت سندرم کوشینگ : بین کوشینگ وابسته به ACTH (مثل آدنوم هیپوفیز، تومور اکتوپیک ترشح‌کننده ACTH) و کوشینگ مستقل از ACTH (مثل آدنوم/کارسینوم آدرنال یا هیپرپلازی ماکروندولار).
• تشخیص و افتراق نارسایی آدرنال (بیماری آدیسون) : بین نارسایی اولیه آدرنال (آدرنال تخریب شده – ACTH بالا) و نارسایی ثانویه/ثالثیه آدرنال (مشکل هیپوفیز/هیپوتالاموس – ACTH پایین/نرمال).
• بررسی تومورهای اکتوپیک ترشح‌کننده  ACTH  : اغلب در سرطان ریه سلول کوچک.
• پاسخ به آزمایش تحریک (CRH stimulation test) یا سرکوب (دگزامتازون) در سندرم کوشینگ.
• ارزیابی عملکرد هیپوفیز (همراه با سایر هورمون‌های هیپوفیزی).
• بررسی کمبود ایزوله ACTH (نادر).

⚙️ فیزیولوژی و مکانیسم آزمایش
ترشح ACTH تحت کنترل هورمون آزادکننده کورتیکوتروپین (CRH) از هیپوتالاموس است و توسط کورتیزول به صورت فیدبک منفی قوی مهار می‌شود. ACTH ترشحی ضربانی و دارای ریتم شبانه‌روزی (سیرکادین) مشخصی است : سطح آن در صبح زود (حدود ۶-۸ صبح) به اوج و در نیمه‌شب به حداقل می‌رسد. استرس (جراحی، عفونت، هیپوگلیسمی) می‌تواند به طور قوی ترشح ACTH را تحریک کند. نیمه‌عمر ACTH کوتاه است (حدود ۱۰ دقیقه). اندازه‌گیری آن حساس و مشکل است و نیاز به شرایط نمونه‌گیری دقیق دارد. آزمایش معمولاً با ایمونواسی بسیار حساس (مانند کمی لومینسانس) روی نمونه پلاسمای EDTA انجام می‌شود که باید سریع سانتریفیوژ و منجمد شود. نمونه‌گیری ترجیحاً در ساعت ۸ صبح انجام می‌شود و اغلب همزمان با کورتیزول خون درخواست می‌گردد.

🚨 علائم بالینی مرتبط با سطح غیرطبیعی ACTH

• سطح بالا همراه با کورتیزول بالا (کوشینگ وابسته به ACTH) : چاقی مرکزی، صورت ماه (مونش)، تجمع چربی پشت گردن (بوفالو هامپ)، پوست نازک و شکننده با کبودی آسان، استریاهای ارغوانی، ضعف عضلانی پروگزیمال، هیپرتانسیون، هیپرگلیسمی/دیابت، افسردگی/تحریک‌پذیری، پوکی استخوان، هیرسوتیسم و آمنوره در زنان.
• سطح پایین همراه با کورتیزول بالا (کوشینگ مستقل از ACTH) : علائم مشابه کوشینگ بالا، اما اغلب با هایپرآندروژنیسم شدیدتر (در تومورهای آدرنال) و هایپرتانسیون شدید.
• سطح بالا همراه با کورتیزول پایین (نارسایی اولیه آدرنال – بیماری آدیسون) : ضعف، خستگی، کاهش وزن، بی‌اشتهایی، تهوع، استفراغ، درد شکم، هایپرپیگمانتاسیون (تیره شدن پوست و مخاط به دلیل افزایش همراه MSH در مولکول POMC)، هیپوتانسیون، هیپوناترمی، هایپرکالمی.
• سطح پایین/نرمال همراه با کورتیزول پایین (نارسایی ثانویه آدرنال) : علائم مشابه آدیسون اما بدون هایپرپیگمانتاسیون و اغلب با کمبود سایر هورمون‌های هیپوفیزی (مثل هیپوگنادیسم، کمکاری تیروئید ثانویه).

🔬 آزمایش‌های مکمل

• کورتیزول سرم (همزمان با ACTH) : تفسیر ACTH بدون کورتیزول بی‌معنی است.
• کورتیزول آزاد ادرار ۲۴ ساعته  (UFC)  :  برای تأیید هیپرکورتیزولیسم.
• آزمایش سرکوب دگزامتازون با دوز پایین و بالا : برای تشخیص و افتراق سندرم کوشینگ.
• آزمایش تحریک با  CRH  :  برای افتراق کوشینگ هیپوفیزی از اکتوپیک.
• آزمایش تحریک با ACTH (سیناکتن) : آزمایش استاندارد برای تشخیص نارسایی آدرنال.
• الکترولیت‌های سرم (سدیم، پتاسیم) : در نارسایی آدرنال اختلال دارند.
• رنین و آلدوسترون : برای ارزیابی بخش معدنی‌کورتیکوئیدی.
• تصویربرداری : MRI هیپوفیز (برای یافتن آدنوم)، سی‌تی اسکن قفسه سینه/شکم (برای یافتن تومور اکتوپیک یا آدرنال).
• سایر هورمون‌های هیپوفیزی : در صورت شک به نارسایی کلی هیپوفیز.

🧍‍♂️ ضرورت تشخیص زودهنگام
تشخیص صحیح و به‌موقع علت اختلال در محور HPA یک امر اورژانسی و نجات‌بخش است. در نارسایی حاد آدرنال (بحران آدیسونی) تشخیص سریع و درمان با هیدروکورتیزون و مایعات می‌تواند از مرگ بیمار جلوگیری کند. در سندرم کوشینگ، تشخیص و درمان زودهنگام می‌تواند از پیشرفت عوارض کشنده مانند عفونت‌های فرصت‌طلب، ترومبوآمبولی، پوکی استخوان شدید و بیماری‌های قلبی - عروقی جلوگیری نماید. همچنین افتراق دقیق منبع بیماری (هیپوفیز، آدرنال، اکتوپیک) برای انتخاب درمان صحیح (جراحی، رادیوتراپی، دارو) ضروری است.

⏳ عوارض تشخیص دیرهنگام

• بحران آدرنال و مرگ : در نارسایی اولیه یا ثانویه درمان‌نشده.
• پیشرفت عوارض سندرم کوشینگ : پوکی استخوان و شکستگی‌های پاتولوژیک، دیابت کنترل‌نشده و عوارض آن، هیپرتانسیون مقاوم و آسیب ارگان‌های انتهایی، نارسایی احتقانی قلب، عفونت‌های مکرر و شدید، اختلالات روانپزشکی شدید، ترومبوز.
• پیشرفت تومورهای بدخیم : مانند سرطان ریه سلول کوچک (تولیدکننده ACTH اکتوپیک) یا آدرنوکورتیکال کارسینوما.
• آسیب دائمی هیپوفیز یا اعصاب بینایی توسط ماکروآدنوم‌های هیپوفیز.
• عوارض ناشی از درمان نادرست : مانند برداشتن غیرضروری هیپوفیز یا آدرنال.

🔺 عواملی که باعث مثبت کاذب یا افزایش سطح می‌شوند

• استرس حاد (از جمله استرس ناشی از خونگیری دشوار، بستری در بیمارستان).
• درد شدید.
• هیپوگلیسمی.
• داروها : متریاپون، انسولین (از طریق ایجاد هیپوگلیسمی)، واسوپرسین، آمفتامین‌ها، لوودوپا.
• حاملگی (افزایش خفیف تا متوسط).
• بیماری‌های حاد یا سپسیس.
• نمونه‌گیری در صبح زود (طبیعی است، اما باید تفسیر شود).

🔻 عواملی که باعث منفی کاذب یا کاهش سطح می‌شوند

• مصرف گلوکوکورتیکوئیدها (دگزامتازون، پردنیزولون، هیدروکورتیزون) : شایع‌ترین علت کاهش ACTH (با مهار هیپوفیز). حتی استعمال موضعی یا استنشاقی قوی می‌تواند محور را سرکوب کند.
• آندروژن‌ها.
• نمونه‌گیری در عصر یا نیمه‌شب (طبیعی است، اما باید تفسیر شود).
• نارسایی ثانویه/ثالثیه آدرنال (مشکل هیپوفیز/هیپوتالاموس).
• سندرم کوشینگ مستقل از  ACTH .
• تخریب نمونه (به دلیل نیمه‌عمر کوتاه و ناپایداری).

📚 منابع

• UpToDate – "Diagnosis of adrenal insufficiency in adults"
• UpToDate – "Establishing the diagnosis of Cushing's syndrome"
• Endocrine Society Clinical Practice Guidelines – "Diagnosis and Treatment of Primary Adrenal Insufficiency"
• Endocrine Society Clinical Practice Guidelines – "Treatment of Cushing's Syndrome"
• PubMed – "The role of ACTH in the diagnosis of Cushing's syndrome and adrenal insufficiency"
• Williams Textbook of Endocrinology – "The Adrenal Cortex"
• Mayo Clinic Laboratories – "Adrenocorticotropic Hormone (ACTH), Plasma"
• Nieman LK, et al. – "The diagnosis of Cushing's syndrome."