آیا انجام غربالگری جنین ضرورت دارد؟

آیا انجام غربالگری جنین ضرورت دارد؟ دیدگاه دکتر سید محمد اکرمی، رئیس انجمن ژنتیک پزشکی ایران و مسئول بخش ژنتیک آزمایشگاه پاتوبیولوژی و ژنتیک رصد را در ادامه بخوانید.

اخیرا هجمه سنگینی علیه غربالگری‌های دوران بارداری در کشور راه افتاده و بحث حذف یا محدودسازی آن مطرح است. متاسفانه اساس همه یا لااقل بیشتر این هجمه‏ ها یک سری اطلاعات غلط است که از سوی افراد به ظاهر علمی و متخصص، ولی در واقع ناآگاه به مسائل تخصصی غربالگری جنین ارائه شده‌اند. در این بین نقش دکتر علی نجفی و دکتر سید محمد اکرمی از اعضای هیات علمی دانشگاه‌های علوم پزشکی تهران و شهید بهشتی پررنگ‏تر به نظر می‏رسد. در این متن آنها را به اسم منتقد شماره یک و منتقد شماره دو خطاب خواهیم کرد. بدین روی بر آن شدیم که آمارها و اظهارات آنها را با منابع علمی و جدید بسنجیم و در این نوشتار بخشی از مهم‌ترین اظهارات ناصحیح و تحریفات صورت گرفته را که برای نگارندگان امکان صحت‏ سنجی داشتند تبیین نماییم؛ اظهاراتی که معظلی به اسم شبه علم را در ذهن متبادر می ‏سازد. اینجاست که نقش طب مبتنی بر شواهد evidenced based medicine پر رنگ‌تر می‌شود.

گزاره مهمی که این روزها زیاد می‏شنویم این است که غربالگری سندرم داون (منظور سه سندرم داون، ادوارد و پاتو یا همان تریزومی‏ های 21، 18 و 13) در کشورهای پیشرفته بر روی حدود 30 درصد (‌و در برخی اظهارات حداکثر 30 درصد) از زنان باردار انجام می‏شود و چرا این رقم در ایران 94.5 درصد است؟! و گاها از این مورد استنتاج می‏شود که حتما توطئه ‏ای در کار است! در این بین به نرخ مشارکت زنان در سه کشور هلند، سوئد و کانادا هم اشاره می‏نمایند و آن را به ترتیب کمتر از 30درصد، برابر با 33درصد و 33.6درصد بیان می‏دارند و علت پایین بودن این مشارکت را هم محدود بودن غربالگری‏ ها به گروه‏ های پرریسک در آن کشورها نسبت می‏دهند. لیکن واقعیت چیست؟

برنامه‌های غربالگری برای شناسایی جنین‌های با ریسک بالا و در نهایت انجام تست‌های تشخیصی برای آنها در مورد تریزومی ‏ها خصوصا سندرم داون شامل پروتکل‌های متفاوتی است. این برنامه‏ ها در سه ماهه اول بارداری اساسا شامل سونوگرافی و اندازه‏ گیری NT، بررسی مارکرهای بیوشیمیایی خون مادر و ترکیب با سن مادر و همچنین در سه ماهه دوم شامل تست 3 یا 4 مارکر بیوشیمیایی در خون مادر و آنومالی اسکن می‏باشد. ترکیبات مختلف روش‌های فوق هم با اسامی متفاوتی مثل combined tesو integrated tesو... انجام می‏شوند. علاوه بر این موارد، تکنیک غربالگری غیرتهاجمی NIPT (با دقت حدود 99 درصد برای شناسایی تریزومی ‏ها) هم در سال‌های اخیر با سرعت در حال فراگیر شدن است.

بررسی‌های ما در مورد غربالگری‏ های سلامت جنین نشان داد که پیشنهاد غربالگری به تمام زنان باردار در بلژیک، دانمارک، فنلاند، فرانسه، سوئیس، کره جنوبی و ... و با تقبل هزینه غربالگری از سوی بیمه‌ها و دولت انجام می‏شود. همچنین اعمال محدودیت برای این غربالگری‏ها در هیچ کشوری مشاهده نشد. صرفا تفاوت هایی در سیستم های غربالگری و میزان پوشش بیمه برای این آزمایشات وجود داشت.

حال سوال اینجاست که آیا می‏توان صرفا بر اساس میزان مشارکت زنان باردار هلند در یکی از پروتکل‌های فوق (Combined test) ادعا کرد که نرخ مشارکت زنان باردار کل کشورهای پیشرفته در غربالگری سندرم داون زیر 30 درصد است!؟

واقعیت این است که در هلند و بلژیک روش غربالگری دقیق NIPT را به همه زنان باردار پیشنهاد می‏دهند. 25 الی 50 درصد هلندی‏ها، ایتالیایی‏ ها، اتریشی ‏ها، اسپانیایی ‏ها و مردمان بسیاری از ایالت‌های آمریکا و استرالیا از این تست استفاده می‏کنند. حتی این میزان در بلژیک که NIPT برای تمام شهروندان آن رایگان است بیش از 75 درصد است!! پس ما باید این مقادیر را هم در محاسبات‌مان در نظر بگیریم.

همچنین در همین هلند مورد اشاره منتقد شماره یک نرخ مشارکت در آنومالی اسکن هفته 20 بالای 90 درصد است. مستحضرید که در آنومالی اسکن هفته 20 میتوان نزدیک به 100درصد جنین‌های مبتلا به تریزومی 13 و 18 (2 تریزومی از 3 تریزومی مورد هدف غربالگری‌های مورد بحث) و همچنین 50 درصد به بالای مبتلایان به سندرم داون را شناسایی کرد و با توجه به قوانین هلند می‏توان جنین را تا هفته 22 بارداری سقط کرد. چیزی که در ایران امکانپذیر نیست و محدودیت زیر 4 ماه برای سقط باعث می‏شود امکان آنومالی اسکن هفته 20 را نداشته باشیم یا آن را چند هفته زودتر انجام دهیم که نرخ شناسایی انواع ناهنجاری‌ها با آن بسیار کمتر است.

در مورد سوئد هم که منتقد شماره یک نرخ مشارکت 33 درصدی برای زنان باردار برای غربالگری ذکر کرده ‏اند هم مشکلات مشابهی وجود دارد. همچنین در زمان اجرای این مطالعه (سال‌های 2011 تا 2013) که بر اساس آن نرخ 33 درصد برای سوئد ذکر شده، تعدادی از بخش‌ها (counties) در این کشور هنوز سیاست پیشنهاد غربالگری به مادران را اتخاذ نکرده بودند. با این وجود و به وضوح در همین سه سال تحت بررسی این مطالعه مشاهده شد که مشارکت زنان باردار در combined tesاز 29 درصد به 36 درصد افزایش یافته و با تغییر قوانین به سمت پیشنهاد غربالگری به همه مادران باردار قاعدتا این عدد بیشتر هم شده است. البته لازم بذکر است که نرخ استفاده از سونوگرافی هم در همین مطالعه نزدیک به 100درصد بود!

چگونه در مورد کانادا نرخ 33.6 درصد برای مشارکت در غربالگری ذکر می‏کنند (‌آن هم بر اساس داده‌های یک استان) در حالی که در همان مقاله مد نظر ایشان ذکر شده که در مطالعه دیگری از کانادا این عدد 70 درصد است؟! لازم بذکر است که اکنون در این کشور هم غربالگری داون برای همه زنان باردار (‌و نه صرفا زنان با ریسک بالا) پیشنهاد می‌شود.

علاوه بر اینها آیا این منتقدین مشارکت بیش از 95 درصد کره‏ ای ها و بیش از 90 درصد دانمارکی‏ ها در غربالگری‌های سندرم داون را دیده‏ اند؟ همچنین آمار 84 درصدی در فرانسه و آمار مشابه در استرالیا و بلژیک! آیا این کشورها جزو لیست کشورهای پیشرفته قرار ندارند؟ در واقعیت میزان غربالگری در کشورهای پیشرفته حدودا بیش از 2 برابر مقادیریست که این دو منتقد ذکر می‏کنند! و میزان پوشش غربالگری بالا در ایران نه تنها ایراد نیست که باید باعث افتخار ما هم باشد.

چگونه علت کمتر بودن میزان انجام تست‌های غربالگری در کشورهای پیشرفته را به محدود بودن آن برای گروه ‏های پرخطر نسبت داده‏ اند در حالی که سیاست اکثریت کشورهای پیشرفته (وشاید همه آنها) پیشنهاد این غربالگری‏ ا به همه زنان باردار بدون توجه به سن و سابقه آنهاست؟! نباید طوری سخن گفت که شنونده فکر کند در کشورهای پیشرفته این غربالگری‌ها صرفا برای افراد با ریسک بالا پیشنهاد می‌شود زیرا چنین چیزی حقیقت ندارد. می‏گویند میزان جواب‌های مثبت کاذب و میزان تست‌های تشخیصی تهاجمی در غربالگری‏ های شبکه بهداشت بالاست. در این مورد هم آیا راه درست، اصلاح این آزمایشات و خصوصا تفسیر آنها در شبکه بهداشت (که خیلی اوقات توسط بهیاران و ماماهای عزیز شبکه انجام شده و برای جنین‏های با میزان ریسک‌های پایین‏تر هم به اشتباه ممکن است بگویند که جواب مثبت است و نیاز به آزمایشات تکمیلی دارد!) نیست که درصد خطای بالایی دارد (16درصد مثبت کاذب در شبکه بهداشت) تا میانگین کشوری ( که 12.5 درصد ذکر شده) به اعداد مناسب‌تری کاهش یابد؟! لازم بذکر است که این درصدهای مثبت کاذب و برخی از آمارهای مطرح شده در مورد اوضاع غربالگری در ایران توسط مطالعه‏ای گذشته‏نگر ارائه شده‏اند که بصورت تلفنی از نمونه‏ای 3هزار نفری توسط دانشجوی یکی از این اساتید انجام ‏شده است. با این حال حتی با پذیرفتن این آمار باید بدانیم که رعایت صحیح پروتکل‏های فعلی غربالگری کشوری منجربه ارائه میزان مثبت کاذب 5 درصدی می‏شود که مقادیری استاندارد از لحاظ آمارهای جهانی است.

همچنین در مورد ادعای بالا بودن میزان تست‌های تشخیصی تهاجمی در شبکه بهداشت هم باز نقص در سیستم شبکه بهداشت و نیاز به اصلاح آن و نزدیک تر کردن آن به خدمات بخش خصوصی را نشان می‏دهد. هرچند که با سیاست‌های جدید غربالگری سندرم داون (ابلاغی سال 1399) قطعا این مقدار شدیدا کاهش خواهد یافت.

در مورد میزان سقط در سه ماهه دوم که آن را به غربالگری‌ها نسبت داده ‏اند و گفته‏ اند که در بدترین حالت ممکن است سالانه تا 33 هزار جنین به دلیل نتیجه غربالگری High risk و عدم توان انجام تست‌های تکمیلی به علت گران‏قیمت بودن آنها بصورت غیرقانونی سقط شوند؛ حتی با قبول سناریوهای ذکر شده که خود جای بحث فراوان دارد این موضوع صرفا ضرورت قرارگیری تست‌های تکمیلی در شمول بیمه را نشان می‌دهد و دلیلی برای حذف غربالگری‏ ها یا محدودسازی شدید آن نیست. این با کدام منطق سازگار است که می‏فرمایند چون عده‏ای پول کافی برای انجام ‌ای تشخیصی لازم را ندارند و مستقیما اقدام به سقط می‏کنند پس باید غربالگری ‏ها را حذف کنیم!! مجلس محترم شورای اسلامی با اختصاص بودجه لازم برای این کار می‏تواند از بروز چنین اتفاقاتی جلوگیری نماید تا در عین کمک به داشتن جامعه سالم، به حذف سقط‏ هایی که با دلیل فوق انجام می‏شوند کمک نماید.

نکته بسیار مهم دیگر در مورد درصد ذکر شده برای سقط‌های ناشی از تست‏های تهاجمی است که آن را بین نیم تا 2 درصد ذکر کرده و در محاسبات استفاده می‏نمایند. واقعیت این است که این عدد فوق‌العاده بالا در نظر گرفته شده و تناسبی با داده‌های علمی جدید ندارد. در متاآنالیزی که بر روی تمام مقالات مرتبط با این ریسک در سال 2019 انجام شده نشان داد که میزان سقط ناشی از آمنیوسنتز و نمونه برداری از پرزهای کوریونی (CVS) وقتی با گروه کنترل زنان باردار دارای ریسک مشابه برای ناهنجاری‌های کروموزومی مقایسه می‏شود بطور میانگین برای آمنیوسنتز حدود 0.0012 و برای CVS هم 0.0011 است. با این آمار قطعا محاسبات صورت گرفته در مورد سقط‏ های عارضه‌ای توسط این منتقدین دارای خطای فاحشی می‌باشد. بنابراین تعداد سقط‌های عارضه‌ای ناشی از تست‌های تهاجمی حدود 70 الی 80 مورد در سال بوده است و نه 312 الی 1786 مورد!!!

در همین متاآنالیز فوق الذکر، در مورد میزان سقط در گروه کنترل هم آمار بالاتر از عددیست که در مطالعه منتقد یک مبنای سقط خودبخودی گرفته شده است. ایشان به عدد 0.5درصد اشاره دارند در حالی که این مطالعه که بطور میانگین در مورد میزان سقط در ماه‌های 5 و 6 به عدد 0.58 درصد اشاره می‌کند. قطعا اگر میزان سقط در ماه 4 (که میزان سقط خودبخودی آن بیشتر است) را هم به این عدد اضافه کنیم (چون بحث در مورد سقط‌های 3 ماهه دوم است) مقدار آن با عدد مورد اشاره منتقد یک اختلاف بیشتری هم پیدا می‌کند. لازم بذکر است که عدد 0.5درصد برای میزان سقط‏ های خودبخودی در 3 ماهه دوم صرفا در دو مقاله اشاره شده که در یکی از آنها به وضوح بیان کرده که این عدد برای مادرانی است که از نظر ناهنجاری‌های کروموزومی جزو طبقه کم ریسک محاسبه شده‏ اند. در تعدادی مقاله دیگر هم این عدد بین 1 تا 2 درصد ذکر شده است که باز اختلاف بیشتری با عدد مبنایی ایشان برای محاسبات دارد.

علاوه بر این اخیرا اداره ژنتیک وزارت بهداشت برای نزدیک کردن این سقط های عارضه ‏ای حدود 70 الی80 مورد در سال به صفر، در «دستورالعمل کشوری برنامه ساماندهی پیشگیری از ناهنجاری‌های کروموزومی جنین؛ سندرم داون و تریزومی 13و 18» از امسال (1399) به جای استفاده از cuoff 1 به 250 و 1 به 270، از cuoff 1 به 10 برای ارجاع مادران باردار برای تست‌های تشخیصی تهاجمی استفاده کرده است که بدون شک باعث کاهش شدید میزان تست‌های تهاجمی و نزدیک شدن سقط‌های عارضه‌ای این تست‌ها به صفر خواهد گردید. البته این را هم درنظر داشته باشید که این تغییر سیاست باعث مقداری افزایش در تعداد کودکان مبتلا به ناهنجاری‌های کروموزومی (مثل سندرم داون) متولد شده هم خواهد شد.

در مورد مطلبی که منتقد یک در ارتباط با عدم صرفه اقتصادی غربالگری‏ ها عنوان نموده ‏اند، حقیقت این است که با توجه به اینکه بیش از نیمی (‌و به قول انجمن پریناتولوژی حدود 75 درصد) از داونی‏ ها از مادران زیر 35 سال متولد می‏شوند، در صورت محدودسازی بر اساس سن، با تولد بیش از 750 الی 1000 داونی در سال مواجه خواهیم بود که با توجه به هزینه‌های مطرح شده برای آنها و حتی با در نظر گرفتن 400هزار دلار هزینه هر داونی (به جای اعداد بالاتری که در کشورهای پیشرفته و محاسبات این منتقدین ذکر شده)، سالانه مبلغی بین 6.6 هزار میلیارد تومان تا بیش از 8.8 هزار میلیارد تومان هزینه به کشور تحمیل می‌شود. در نظر داشته باشید که حتی اگر هزینه 5میلیون تومانی برای انجام تست‌های تمامی افراد با ریسک بالا (همان 12.5 درصد کشوری) در نظر گرفته و آن را تحت پوشش بیمه قرار دهیم (با احتساب حدود 1500000تولد) این هزینه به 900 میلیارد تومان هم نمی‌رسد. با این حال اگر هزینه‌combined tesو سایر آزمایشات را هم به این عدد اضافه کنیم این میزان برای کل جمعیت زنان باردار به بیش از 2هزار میلیارد تومن نمی‏رسد که بسیار کمتر ازحدود 8 هزار میلیاردتومان هزینه تولد این مبتلایان به ناهنجاری‌های کروموزومی است. با اتخاذ این سیاست دیگر هیچ جنینی هم به خاطر شک به معلولیت و عدم امکان انجام تست‌های تکمیلی به سمت سقط سوق داده نمی‌شود.

البته باز لازم بذکر است که رقم‌های در نظر گرفته شده برای انجام بیشترین میزان تست‌ها و با بالاترین کیفیت است و در واقعیت این میزان بسیار کمتر بوده و کل هزینه غربالگری کشور رقمی در حدود هزار میلیارد تومان برآورد می‏شود. همچنین این تست‌ها صرفا برای سندرم داون نبوده و این جنین‏ها تنها بخشی از جنین‌های دارای معلولیت هستند که در پروسه تست‌های فوق شناسایی می‏شوند و در نتیجه تولد آنها هزینه به مراتب بالاتری از رقم‏های فوق ‏الذکر را بر کشور تحمیل می‏کند که جدای از بار روانی و عاطفی شدید آنها بر روی خانواده‏ هاست.

ادعای جالبی هم توسط منتقد 2 که جراح هستند مطرح شده است. بدین ترتیب که می‏فرمایند هزینه NGS برای بیماران سرطانی قبلا 2 میلیون تومان بوده و اکنون هیچ آزمایشگاهی این کار را برایشان انجام نمی‏دهد و این تست را هم معادل NIPT در نظر گرفته و از آن نتیجه گرفته‏ اند که تست NIPT در ایران بدون کیفیت و غیرعلمی و صرفا برای کسب درآمد انجام می‏شود!! واقعیت این است که متاسفانه ایشان تفاوت فاحش انواع تست‌های ژنتیکی را نمی‏دانند و با یکی دانستن این دو تست نتیجه کاملا غلطی گرفته ‏اند و به فعالین این حوزه هم اتهام ناروایی وارد نموده‏ اند. کاش در مسائلی که تخصصی در آن نداریم اظهار نظر نکنیم و یا حداقل اندکی مطالعه در موردشان داشته باشیم. متاسفانه ارائه آمارهای شبه علم از سوی افرادی با تخصص ‏های نامرتبط یا با ارتباط کم در موضوعات شدیدا تخصصی به وفور دیده می‏شود که کار فرهنگی و آموزشی جدی در این مورد را می ‏طلبد.

بد نیست اشاره کنیم که مطالب منتقل شده توسط این دو منتقد به مجلس شورای اسلامی نقش مهمی در تقویت دیدگاه انقباضی نسبت به غربالگری‏های دوران بارداری داشته است. این دیدگاه انقباضی با مخالفت بسیاری از متخصصان و انجمن‌های علمی مرتبط با این حوزه مواجه شده است. در این میان می‏توان به مخالفت انجمن علمی ژنتیک پزشکی و انجمن علمی پریناتولوژی اشاره کرد. همچنین دکتر مرضیه وحید دستجردی وزیر سابق بهداشت، دکتر سماوات رئیس اداره ژنتیک وزارت بهداشت، دکتر ناهید خداکرمی عضو شورای عالی نظام پزشکی کشور و رئیس انجمن علمی مامایی، رحیم زارع سخنگوی کمیسیون تلفیق لایحه بودجه ۱۴۰۰، علی ربیعی سخنگوی دولت، دکتر کیانوش جهانپور رئیس مرکز اطلاع رسانی و روابط عمومی وزارت بهداشت، و بسیاری از متخصصین دیگر مخالفت صریح خود را با حذف یا محدودسازی این غربالگری‏ ها اعلام داشته‏ اند.

سخن پایانی

در انتها به نظر می‏رسد با توجه به اشتباهات فاحش و فراوان در ارائه آمارها، محاسبات و استدلالات صورت گرفته و اظهارات غیرکارشناسی در مبحث شدیدا تخصصی غربالگری و تست‌های تشخیصی متعاقب آن، نمی‏توان چنین سخنانی و یامطالعه پراشکال منتقدین را مبنای هیچ‌گونه تصمیم گیری مهمی خصوصا در سطح کشور و قوانین مجلس قرار داد. پیشنهاد می‏شود در این امور حتما به نظرات متخصصین دلسوز و آگاه این حوزه و انجمن‏های علمی مرتبط توجه بیشتری شود. قطعا راه افزایش جمعیت سالم و پویای کشور از مسیر غلط حذف یا محدودسازی غربالگری‏ ها نمی‏گذرد و امید است مجلس محترم شورای اسلامی با اختصاص بودجه لازم برای انجام تست‌های تکمیلی در پروسه غربالگری‏های سلامت جنین، به رفع نگرانی‏های اشاره شده در این رابطه کمک نماید.

 

منبع:

https://sepidonline.ir/d/79118-%D8%BA%D8%B1%D8%A8%D8%A7%D9%84%DA%AF%D8%B1%DB%8C-%D8%B3%D9%84%D8%A7%D9%85%D8%AA-%D8%AC%D9%86%DB%8C%D9%86%D8%9B-%D8%A8%D9%88%D8%AF%D9%86-%DB%8C%D8%A7-%D9%86%D8%A8%D9%88%D8%AF%D9%86%D8%9F-%D9%85%D8%B3%D8%A6%D9%84%D9%87-%D8%A7%DB%8C%D9%86-%D8%A7%D8%B3%D8%AA!.html